20 世纪90 年代初，中国政府明确提出将“实现人人享有卫生保健”作为农村医疗卫生工作的发展目标，并为推动农村卫生服务体系的建立和完善进行了不懈的探索和努力，取得了明显的成效。实践证明中国政府主导的农村卫生服务体系建设，是适合中国国情的解决农村居民基本医疗需求的一项成功尝试，对于社会主义新农村建设具有重大战略意义。

一、农村卫生服务体系构成的基本要素

2006 年8 月，中国政府颁布了《农村卫生服务体系建设与发展规划》（以下简称《规划》） ，提出： “到2010 年，建立起基本设施比较齐全的农村卫生服务网络、具有一定专业素质的农村卫生服务队伍、运转有效的农村卫生管理体制和运行机制，与建立和完善新型农村合作医疗制度和医疗救助制度协同发展，满足农民人人享有初级卫生保健服务需求”［1］。《规划》不仅明确了农村卫生服务体系建设的战略目标，而且对农村卫生服务体系的四大基本要素做了具体的说明，大大推动了农村医疗卫生事业的健康发展。

1. 农村卫生服务网络  以县级医疗机构为龙头，乡卫生院为中心，村卫生室（所） 为基础构成的农村三级卫生服务网络，是我国农村居民获得基本的医疗救助和预防保健的重要支柱。20世纪90 年代末，我国大多数地方建立起了农村三级卫生服务网络，但也存在众多乡镇医疗机构设置不合理、功能不完善、难以满足农民求医问药的基本需要等问题。2004 年全国启动乡（镇）卫生院建设，通过中央专项资金、地方财政资金、单位自筹等多渠道筹措资金，用来帮助乡（镇） 卫生院、县医院、县妇幼保健院、县中医院进行房屋改造和基本医疗服务设施改造及设备更新，特别是对中西部及东部贫困地区乡镇卫生院的建设给予财政上的倾斜。按照《规划》要求，到2010 年，以中央投入为主，地方相应配套，共应投入216. 84 亿元用于建设和改造中西部及东部贫困地区农村三级医疗卫生服务机构，以改变其房屋破旧、基本医疗设备短缺的状况。［1］截至目前我国已建立起基本设施比较齐全的农村卫生服务网络，成为农村卫生服务体系的组织载体。

2. 农村卫生管理体制和运行机制  农村卫生管理体制是指地方人民政府管理三级卫生医疗服务机构的社会职责以及履行这一职责的具体方式。以往有些地区三级卫生服务机构分布不合理，农村公共卫生的人员和工作经费普遍落实不到位，难以满足农村居民基本的医疗保障。为此，《规划》提出了具体的改革措施，要求“以农民健康需求为导向”，“因地制宜、合理规划农村卫生机构的布局”，以此整合农村卫生资源； 实现乡（镇） 卫生院的人员、业务、经费划归县级政府管理，“原则上一个乡镇由政府举办一个卫生院，其余乡（镇） 卫生院可以根据实际情况通过合作经营、改制等多种方式进行调整”； 按照精简、高效的原则，推进乡（镇） 卫生院人事、分配制度改革，推行全员聘用制度，竞争上岗，将个人收入与岗位、技能、业绩、服务质量等因素挂钩。［1］到2009 年，中央关于农村卫生机构管理体制和运行机制改革的政策得到了基本落实。仅以青海为例，截止2009 年底青海省“在实现乡镇卫生院机构、资产、业务、经费、人员归口县级卫生行政部门统一管理的基础上，不断提高和落实乡镇卫生院财政经费投入”，“全省389 所乡镇卫生院中377 所落实了全额预算补助，占乡镇卫生院总数的97%”。［2］积极推进乡村卫生服务一体化管理，增强农村卫生机构的发展活力，是完善农村卫生服务体系的重要环节。

3. 新型农村合作医疗制度  新型农村合作医疗（简称“新农合”） 是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。随着依靠“集体保障”的农村合作医疗机构纷纷解体，到1989 年实行合作医疗的行政村仅占全国行政村的4. 8%。［3］20 世纪90 年代中期，据19 个省（市、区） 的抽样调查，全国农村慢性病患病率达8. 6%，平均每个农民年患病时间在12 天以上，因病休工5 天以上，每年全国农村因病至少损失27 亿个劳动日，造成数百亿元的经济损失。［4］为了改变这一状况，2002 年《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》中指出： 到2010 年，在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度。从2003 年7 月开始在部分地区开展新型农村合作医疗的试点。到2006 年参与试点的县（市、区） 占全国总数的50. 7%左右，中央财政投资42. 7 亿元。到2008 年新型农村合作医疗制度在全国基本推行，绝大多数农村居民被纳入到卫生医疗保障体系，这种主要由政府筹资的新型合作医疗制度，成为支撑农村卫生服务体系正常运行的重要制度。

4. 农村医疗救助制度  农村医疗救助制度是政府拨款和社会各界自愿捐助等多渠道筹资，对患大病的农村五保户和贫困农民家庭提供最基本的医疗支持，是多层次医疗保障体系中的最后一道保护屏障。中国的贫困人口集中于农村，2005 年底，我国农村没有解决温饱的贫困人口有2 365万人； 低收入贫困人口还有4 067 万人。［5］数量庞大的贫困群体的健康问题成为政府关注的焦点。他们中有些人即使参加了新型农村合作医疗，也没有能力支付参与合作医疗的费用，即使由政府补助参与了新型合作医疗，也无力承担应自负的费用。2002 年《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》中提出，要对农村贫困家庭实行医疗救助。2003 年，民政部、卫生部、财政部三部委发布了《关于实施农村医疗救助的意见》，开始在全国农村建立医疗救助制度。截止2007 年6 月底，农村医疗救助覆盖全部含农业人口的县市。［6］针对农村弱势群体提供的医疗救助，可以“缓解其因病但无经济能力进行医治造成的困难，防止因病致贫，因病返贫，增强自我保障和生存能力”［7］。

二、农村卫生服务体系建设中政府的主导地位

20 世纪80 年代以来，中国政府为解决广大农村居民因病返贫的严重问题，积极推进农村医疗卫生体制的改革，并将农村医疗卫生的重要性与社会主义新农村建设和小康社会建设紧密联系在一起，提出了创建农村卫生服务体系的宏伟目标。为此，中国政府从财政投入、政策引导、制度保障等方面，为构建一个适合国情的基层卫生服务体系提供了全方位的支持。

1. 政府为满足农村居民对农村卫生资源的需求提供了财政支撑  到20 世纪末，我国70%的农民，仅拥有20%的卫生资源，直接造成了农民有病难治、治病返贫的恶性循环。为了提高农村卫生资源利用率，保障农民的健康权益，新型农村合作医疗作为我国现阶段农村主要的医疗保障模式，得到中央和地方财政的大力支持。中央政府决定： 从2006 年开始中央财政的补助标准由每人每年10 元提高到20 元，地方财政也相应增加10 元，这样政府给每位农民补助提高到40元，而农民缴费标准不变。2010 年8 月国务院办公厅发布《关于印发医药卫生体制五项重点改革2010 年度主要工作安排的通知》（以下简称《通知》） ，将城镇居民医保和新农合政策范围内住院费用报销比例提高到60%以上，并要求巩固新型农村合作医疗覆盖面，参合率稳定在90%以上。国家提高了参加合作医疗农民的补助标准，还提高了对卫生服务体系建设的财政支持力度。2006 年《规划》要求农村卫生经费要纳入各级政府的年度财政预算，“新增卫生事业经费主要用于发展农村卫生事业，其中用于县以下的比例不低于70%”［1］。2008 年，国家将加强基层医疗卫生服务体系建设作为民生工程列为当年新增投资的重要领域，安排专项投资48 亿元，其中26. 21 亿元用于支持7 300 多个农村卫生项目，仅乡镇卫生院的投资就占了18 亿元。［8］与此同时，地方政府也相应增加了基层卫生体系建设的财政支出。如陕西省从2005―2008 年累计投入27 亿元，用于农村三级卫生网络和公共卫生服务能力建设，使新型合作医疗制度提前三年实现全省覆盖。［9］安徽省2007―2011 年，计划投资12 亿，建设1 230 所标准化乡镇卫生院、1 万个标准化村卫生室，基本建立起满足农民群众需要的农村卫生服务体系。［10］政府的财政支持增加了卫生资源的总量，改善了农村医疗卫生条件，增强了医疗卫生服务功能。

2. 政府对农村卫生投入机制改革提供了政策支撑  “由于农村基层卫生资源属于不具备利润空间、无法通过市场竞争和市场提供的公共服务，同时农村三级卫生医疗服务体系以及新型农村合作医疗的体制和政府行政体制相吻合，因此，它只能主要由政府来提供和推动发展。”［11］（P330）但是，政府用于改善公办农村三级卫生医疗服务机构医疗服务条件的财政投入毕竟是有限的，满足不了农民对农村卫生资源的强烈需求。为了解决这个问题，《规划》要求在农村积极“鼓励社会和个人举办农村卫生机构”，构建“投资主体多元化、投资方式多样化的农村卫生投入机制”［1］，充分调动和利用一切农村卫生资源。2010 年2 月2 日，国务院常务会议原则通过《关于公立医院改革试点的指导意见》。意见指出： 公立医院要“加快推进多元化办医格局。鼓励社会资本进入医疗服务领域，鼓励社会力量举办非营利性医院”［12］。这不仅大大拓展了医疗卫生事业发展的融资渠道，也是对民营医疗机构的肯定和支持。近年来，由民间经营性资金和慈善资金组建的“平民医院”和个人办的小诊所纷纷建立。因此，鼓励和引导社会资本投资县、乡镇卫生资源，既坚持了社会主义办医方向，又打破了医疗部门和所有制界限，有利于解决单纯依靠政府投资的局限性，是农村医疗卫生服务体系建设的一种有益探索。

3. 政府为建设农村卫生人才队伍提供了制度支撑  长期以来，农村卫生专业技术人员流动性大、专业素质偏低是一种普遍现象。截止2006 年，全国“乡镇卫生院具有大专以上学历的只占10%，无专业学历者多达36%”［1］。这样的卫生院难以开展基本的医疗服务。为了加强基层医疗卫生队伍建设，政府相继颁布了多项改革措施，积极探索建立基层卫生机构吸引、稳定人才的长效机制。从2006 年起连续5 年，国家要求每年招聘一定数量的高校毕业生，到乡镇开展为期2―3 年的支医工作，服务期满后，由上级主管部门根据其意愿和工作表现，推荐到本系统就业或自主择业。2005 年起卫生部、财政部、国家中医药局联合组织并实施了“万名医师支援农村卫生工程”，所需的工作补助经费将由中央、省、市（地） 财政专项安排。支援农村的城市医生主要任务是为农村提供较好的医疗服务，同时培养农村医务人员，提高服务水平。此外，许多省对农村卫生服务队伍建设进行了重大的人事制度改革。如吉林省从2009 年起，对志愿到乡镇卫生院工作三年以上的高校医学专业毕业生，由国家代偿学费和助学贷款。另外，根据《通知》的要求，我国将启动实施以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划，作为健全基层医疗卫生服务体系的主要工作任务之一。国家政策的导向和各级地方政府辅之相应的制度保障，有利于建立起具有一定专业素质的农村卫生服务队伍，促进我国农村卫生保健服务事业的发展。

三、发挥政府作用完善农村卫生服务体系的政策建议

《规划》要求2010 年完成农村卫生服务体系建设任务。但就目前来说，由于我国农村卫生服务体系建设起步较晚，各地区农村经济发展水平差异较大，特别是围绕农村卫生服务体系建设，还有许多问题亟待政府加以深入研究和解决。这些问题的存在制约了农村卫生服务体系的完善。具体来说，需要政府解决的问题主要有三个：

1. 政府要加快解决农村医疗救助和新型农村合作医疗的衔接，统筹医疗救助资金的使用  相对于我国农村中包括孤寡老人、残疾人、孤儿及贫困家庭在内的弱势群体数量仍然较大的现状，政府不断加大对农村合作医疗的资金投入还是远远不能满足人人享有卫生保健的要求。特别是相当数量的没有参加“新农合”的农村居民，无力承担高额的医疗费用，他们往往将求助社会、接受医疗救助和社会慈善捐款，作为一种最直接、最便捷的解决困难的途径和手段。但是，目前能够纳入救助范围和得到慈善救助的人数还是有限的。因此，许多省市根据本地区经济发展的具体情况，就现行的有关医疗救助的一些规定进行了修正和调整，就逐步扩大救助人群，根据他们的基本医疗需求制定不同的补助标准和办法等问题进行了探索。同时，为了不断提高对农村居民的医疗救助能力，社会各界也普遍认为政府要加强对慈善救助活动的制度化、程序化的建设，实现农村医疗救助和新型农村合作医疗的衔接，保证社会医疗救助资金使用的有效性、合法性，弥补现阶段新型农村合作医疗保障力度不足的缺欠。具体做法一是要增强农村居民的参保意识，加强对农村居民的思想教育工作。结合当地的经济发展水平，积极探索贫困人口能够接受的“低水平，广覆盖”的合作医疗保险模式，保证大多数居民具备一定的应付大病风险的能力。二是要逐步扩大新型农村合作医疗覆盖面，提高对农村弱势群体如重病或重残人群、新生儿、心理疾病人群等的补偿标准，使他们能够得到及时、有效的医疗救治，以解决因为家庭贫困而放弃救治的问题。三是加快新农合信息系统和医疗救助系统之间的网络建设，保证定点医疗机构以及其他相关部门及时、全面了解“参合”患者的医疗费用补偿范围及金额，不足部分可通过正规渠道使用医疗救助款或慈善捐款。同时，加强和慈善组织的联系与合作，引导各种类型的社会捐助资金投入医疗救助，保证慈善款的高效使用。［11］（P330）

2. 政府要加快解决基层医疗服务机构与省市疾病预防、控制和检测系统的衔接，提高基层应对突发性疾病的预测和处置能力  以往由于农村基层卫生服务网络较薄弱，卫生条件和农村居民的自我保健意识差，致使有些农村肠道传染病、微量营养素缺乏病、妇女孕产期疾病、地方病和寄生虫病等仍未得到有效遏制。特别是传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、霍乱、H1N1 流感等突发性传染病依然威胁着群众的健康，也加重了我国尤其是农村疾病预防控制工作的难度。为此，农村基层卫生服务机构除了继续实施结核病、艾滋病等重大疾病预防控制和国家免疫计划外，还要提高对突发公共卫生事件预测和处置能力。为此，政府要充分发挥省市医疗机构对疾病监测和治疗的优势。一是要建立覆盖全省、市、县的疾病预防控制和检测系统，以便及时通报各类传染病、各类中毒等突发公共卫生事件的调查及应急处理情况，提高基层应对突发公共卫生事件的快速反应能力和资源利用效率。二是省市疾病预防控制的权威部门，要加强对基层医疗卫生机构和卫生服务人员的技术指导和培训，帮助他们有效地控制农村传染病的传播速度和传播范围。三是要按照《国家基本公共卫生服务规范（2009 版）》等文件要求，全面开展建立农村居民健康档案工作。同时，要建立以县医院为核心的基层疾病预防控制信息网络，有效防止农村突发性传染疾病的蔓延。

3. 政府要加快解决新型农村合作医疗制度与城镇职工基本医疗保险制度的衔接，满足进城务工农民对医疗保障的需求  现在进入城市的农民工越来越多，但是农业户口使他们不能和城镇职工享有同等的医疗保险和工伤保险。许多农民工因病失业，即使是工伤也难以得到相应的赔偿。如深圳市工伤得不到赔偿的人85%是务工农民，受工伤的比例也大致如此。［13］281 为了解决进城务工农民的就医问题，从2003 年以来，劳动和社会保障部相继下发了《关于农民工参加工伤保险有关问题的通知》、《关于开展农民工参加医疗保险专项扩面行动的通知》等等文件，对不同类别农民工的医疗保障问题提出了相应的解决政策。为了更好地解决农民工医疗保障问题，各地政府既要坚持国家政策的原则性还要制定具体的操作细则。一是做到凡是各类用人单位所使用的比较稳定的农民工，要参加当地城镇职工基本医疗保险，与企业其他职工享有同样的医疗保障。二是政府建立专门针对农民工的专项医疗保险制度。根据农村务工农民的特点和医疗需求，合理确定缴费费率和保障方式，解决他们在务工期间的大病医疗保障问题。三是加快推广参保（合） 人员省内、省外就医“一卡通”。随着农民跨省就业人员的增多，政府要加快探索建立区域协作机制，确定一批省市级定点医疗机构，并按照《通知》的要求加快推广参保（合） 人员省内、省外就医“一卡通”，在80%的城镇职工医保、城镇居民医保和新农合统筹地区实现医疗费用即时结算（结报） ，解决中央提出的跨省流动人员的医疗保险的转移接续问题。

总之，建立与中国经济发展水平相适应的农村卫生服务体系，保障农民享有公共卫生资源的权利，提高人民的健康水平，是政府不可推卸的责任。尽管现阶段围绕农村卫生服务体系建设还有许多亟待解决的问题，但是作为事关社会主义新农村建设的重大民生工程，农村卫生服务体系在各级政府和社会各界的共同努力下，实现人人享有更广泛的基本医疗服务的目标一定会实现。

参考文献

【1】 卫生部、国家中医药管理局、国家发展和改革委员会、财政部： 《农村卫生服务体系建设与发展规划》，2006 年8 月29 日，http： / /www. moh. gov. cn．

【2】 李欣、何君： 《我省377 所乡镇卫生院实现财政全额预算补助》，《青海日报》，2009 年12 月23 日。

【3】 朱玲： 《政府与农村基本医疗保障制度选择》，《中国社会科学》，2000 年4 期。

【4】 袁木、陈敏章： 《加快农村合作医疗保健制度的改革和建议》，《人民日报》，1994 年7 月2 日。

【5】 阿不来提・阿不都热西提等： 《首届中国贫困地区可持续发展战略论坛天津滨海宣言》，2006 年7 月28 日，http： / /www. em. gxnu. edu. cn．

【6】 国家统计局： 《2007 国民经济和社会发展统计公报》，2008 年2 月28 日，http： / /news. xinhuanet. com/news2center．

【7】 黎民、贾宁生： 《中国农村医疗救助制度： 理论分析与现实思考》，《青岛行政学院学报》，2008 年5 期。

【8】 《我国加强基层医疗卫生服务体系建设》，2008 年11 月24 日，http： / /www. drcnet. com. cn．

【9】 《陕西省人民政府关于进一步加快农村卫生改革发展的若干实施意见》，2009 年2 月12 日，http： / /www. sxhealth. gov. cn．

【10】 沈卫国： 《扎实推进农村卫生服务体系努力满足农民群众基本医疗需求》，2007 年3 月28 日，http： / /www. ahpc. gov. cn．

【11】 姚慧琴、任宗哲主编： 《中国西部经济发展报告》，北京： 社会科学文献出版社，2007 年。

【12】 《国务院常务会议原则通过〈关于公立医院改革试点的指导意见〉》，2010 年2 月4 日，http： / /www. sina. com. cn．

【13】 曹明贵、盛正国等编著： 《新农村的制度建设》，北京： 经济科学出版社，2007 年。